南宁市金阳路西侧、铁山港路北侧诺博医疗科技产业园电梯改建工程“12•8”高处坠落事故调查报告

2020年12月8日下午17时50分左右，位于南宁市金阳路西侧、铁山港路北侧诺博医疗科技产业园电梯改建工程3号楼发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》（自治区人民政府令第50号）以及《南宁市人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办函〔2019〕174号）的规定，南宁经济技术开发区管理委员会（以下简称经开区管委会）于2020年12月9日成立了以经开区管委会副主任、党工委委员杨贵山为组长，经开区安全生产监督管理局、那洪街道办事处、建设发展局、城管执法队、党群工作局、社会治安综合管理办公室、纪检监察审计局、劳动人事局等部门相关人员组成的南宁市金阳路西侧、铁山港路北侧诺博医疗科技产业园电梯改建工程“12•8”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行调查。经调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施及整改意见。现将有关情况报告如下：

一、事故单位和相关人员基本情况及工程概况

（一）事故单位基本情况

南宁诺博科技有限公司（以下简称诺博公司），法定代表人：曾庆勇。公司类型：有限责任公司（台港澳法人独资）。成立日期：2013年04月03日。地址：南宁市江南区洪胜路5号丽汇工业园标准厂房综合楼1118号。营业期限：2013年04月03日至2033年04月03日。经营范围：网络工程的设计与施工；计算机软硬件的设计、研发与销售；信息技术开发等。系诺博医疗科技产业园电梯改建工程的业主单位。

（二）相关人员基本情况

1. 曾庆勇，男，汉族，住址：广西北流市塘岸镇塘肚村四组。系诺博公司法定代表人。

2. 冯必葆，男，壮族，住址：广西德保县马隘镇多学村多力中屯。系诺博公司派驻诺博医疗科技产业园电梯改建工程的现场管理人员。

3. 冯文选，男，汉族，住址：广西凌云县逻楼镇快村村瓢架屯。系诺博医疗科技产业园1、3号楼电梯改建工程承揽人。

4. 张忠立，男，汉族，住址：重庆市江津区石蟆镇稿子3组。系诺博医疗科技产业园3号楼电梯改建工程施工队负责人。

5. 冷祥海，男，汉族，住址：重庆市江津区石蟆镇石蟆口3组。系诺博医疗科技产业园3号楼电梯改建工程施工人员，在事故中死亡。

（三）工程概况

诺博医疗科技产业园项目位于金阳路西侧、铁山港路北侧，建设方为诺博公司。2017年3月，诺博公司与广西壮乡建设集团有限公司（现更名为广西从众建设集团有限公司，以下简称从众公司）达成协议，由从众公司作为总包方，负责施工建设诺博医疗科技产业园六栋楼的主体工程，并签订《建设工程施工合同》（合同编号：2017-005、2017-006）。2019年5月15日，双方因纠纷决定解除合同，并签订《合同解除结算协议书》。2019年11月8日，双方签订《现场移交确认书》，从众公司随即撤场。

2020年8月20日，诺博公司将诺博医疗科技产业园1号楼和3号楼电梯改建工程发包给冯文选，并与其签订《诺博医疗科技产业园电梯井道施工合同》。诺博公司安排施工员冯必葆进行现场管理。

2020年11月15日，冯文选将3号楼电梯改建工程砌砖、圈梁混凝土浇筑承包给张忠立。

事故发生时，张忠立施工队已将3号楼电梯井搭建到三楼。

二、事故发生经过与救援、报告情况

（一）事故发生经过

2020年12月8日13时，张忠立施工队按照工作进度继续对3号楼电梯井进行圈梁混凝土浇筑作业。工人蒲德昌、王孝树在四楼搅拌混凝土，冷祥海站在三楼中间电梯井道内的悬空作业平台进行圈梁浇筑作业。17时50分左右，冷祥海在未满铺的操作平台上脚底踩空，从三楼坠落至地面受伤。

（二）事故救援情况

事故发生后，蒲德昌与其他工友一起将冷祥海抬到一楼楼面平坦处，并拨打120急救电话。现场管理人员冯必葆担心等待救护车时间过久，便用私家车将冷祥海送往南宁市第二人民医院救治，冷祥海经医院抢救无效死亡。   

三、事故造成的人员伤亡情况及直接经济损失

冷祥海，男，47岁，在事故中死亡，事故造成的直接经济损失约100万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

冷祥海, 在圈梁浇筑作业过程中，从三楼未满铺的操作平台上坠落至地面受伤致死。

（二）间接原因

诺博公司，安全生产主体责任不落实。未建立安全生产责任制和安全生产规章制度；电梯改建工程无施工设计图纸；将电梯改建工程发包给不具备相应资质的个人施工；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未落实生产安全事故隐患排查治理制度。

（三）事故性质

经调查认定，南宁市金阳路西侧、铁山港路北侧诺博医疗科技产业园电梯改建工程“12•8”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）事故单位的责任认定及处理建议

诺博公司，安全生产主体责任不落实。未建立安全生产责任制和安全生产规章制度；电梯改建工程无施工设计图纸；将电梯改建工程发包给不具备相应资质的个人施工；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未落实生产安全事故隐患排查治理制度。对事故的发生负有管理责任，建议由经开区管委会依法处理。

（二）事故责任人的责任认定及处理建议

1. 曾庆勇，履行诺博公司法定代表人安全生产工作职责不力。未建立安全生产责任制和安全生产规章制度；未组织制定安全生产教育和培训计划；督促、检查公司安全生产工作不严，未能及时发现和消除施工现场缺乏有效监管、电梯井道无防护等生产安全事故隐患。对事故的发生负有管理责任，建议由经开区管委会依法处理。

2. 冯必葆，履行施工现场安全管理职责不到位。未组织电梯井施工人员开展安全生产教育和培训；施工现场安全管理不严，未能及时发现和消除电梯井道无防护、操作平台未满铺等生产安全事故隐患。对事故的发生负有管理责任，建议诺博公司按内部规定进行处理。

3. 冯文选，无资质承揽诺博医疗科技园1号楼和3号楼电梯改建工程；将3号楼电梯改建工程再次转包给无资质的个人施工。对事故的发生负有管理责任，建议诺博公司按内部规定进行处理。

4. 张忠立，无资质承揽诺博医疗科技园3号楼电梯改建工程；施工现场存在电梯井道未安装安全防护、操作平台未满铺等生产安全事故隐患。对事故的发生负有直接管理责任，建议诺博公司按内部规定进行处理。

5. 冷祥海，安全意识淡薄，在安全防护措施不足的情况下，违规冒险作业。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

六、事故防范措施及整改意见

（一）诺博公司要严格执行国家的安全生产法律法规，落实企业安全生产管理主体责任。加强对发包工程管理，严禁违法转包；加强对员工的安全生产教育和培训，提高员工的安全生产意识和自我保护意识；加强施工现场安全生产管理工作，扎实开展安全生产隐患排查治理，确保生产安全。

（二）经开区建设主管部门加大对辖区建筑施工领域的执法检查力度和频次，特别是加强对停工建设项目的检查力度，严厉打击和查处建设施工领域安全生产非法违法行为。

           南宁市金阳路西侧、铁山港路北侧诺博医疗

            科技产业园电梯改建工程“12•8”

            高处坠落事故调查组（代）

2021年2月18日